Blog Wat leren de Denen ons over de herinrichting van de acute zorg

In de opnieuw actuele discussie over de inrichting van de acute zorg in Nederland wordt van tijd tot tijd verwezen naar Denemarken. Dat land koos al in 2007 voor een grondige hervorming van de spoedzorg. Recent werd een grootschalig wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd over de effecten van die hervorming op de kwaliteit van zorg, uitgedrukt in mortaliteit. Hoe zag de Deense hervorming eruit, welke effecten bracht het met zich mee en wat kunnen we ervan leren voor de Nederlandse situatie?

Toegevoegd door Bram den Engelsen op 5 oktober 2022

De aanleiding voor de hervorming in Denemarken was vergelijkbaar met andere landen: een toenemende druk op de acute zorg, mede door vergrijzing en een toename van patiënten met co- of multimorbiditeit. Nu kent Denemarken een ander stelsel dan Nederland. De gezondheidszorg is gratis, maar wordt betaald uit belastingopbrengsten. Er zijn nauwelijks private ziekenhuizen, die bovendien geen acute zorg bieden. In 2007 werden voor heel Denemarken vijf regionale autoriteiten opgericht, die verantwoordelijk zijn voor het besturen en bekostigen van publieke ziekenhuizen en het doorvoeren van de hervorming van de spoedzorg.

Alleen SEH toegang na verwijzing of externe triage

Die hervorming bestond uit schaalvergroting door fusie van ziekenhuizen, het sluiten van kleine ziekenhuizen en concentratie van gespecialiseerde acute zorg. Het is de bedoeling dat het aantal ziekenhuizen in 2025 teruggebracht zal zijn tot 21, ten opzichte van 44 in 2007. Voorts kregen patiënten alleen toegang tot een SEH na triage en verwijzing door een huisarts of gespecialiseerd verpleegkundige. Uitgangspunt was dat alle ongedifferentieerde spoedpatiënten (met een paar uitzonderingen, zoals kinderen) zouden worden gezien op een SEH, met 24/7 aanwezigheid van internisten, chirurgen, orthopeden, anesthesiologen en radiologen. Voor patiënten betekende de hervorming langere reistijden en het niet meer hebben van een directe toegang tot een SEH als zelfverwijzer.

Het effect van de hervorming op de kwaliteit van zorg

Om het effect van de hervorming op de kwaliteit van de acute zorg te meten is een grootschalig onderzoek gedaan naar verschillen in mortaliteit voor en na de wijzigingen. Mortaliteit wordt gezien als een zeer belangrijke indicator voor de kwaliteit van acute zorg. Meerdere studies tonen een relatie aan tussen sterfte en de aanwezigheid van voldoende en gekwalificeerde spoedzorgverleners. Het Deense onderzoek besloeg de periode 2007 – 2016 en omvatte in totaal 11,4 miljoen contacten met spoedpatiënten, 4,7 miljoen voor de hervorming en 6,7 miljoen erna. De uitkomsten laten zien dat er geen verandering is opgetreden in de ziekenhuissterfte en dat de eerder ingezette verbetering in de sterfte binnen 30 dagen na ontslag iets was afgenomen.

Wat leren de Denen ons over de herinrichting van de acute zorg

Betere uitkomsten bij ernstige incidenten

Voor specifieke aandoeningen als hartinfarct, beroerte, geruptureerd aneurysma en grote trauma’s was wel sprake van een verbetering in de sterftecijfers. De onderzoekers wijzen erop dat ze niet hebben gekeken naar de verschillende onderdelen van de hervorming, maar die als één interventie hebben beschouwd. Ze stellen dat een landelijke herinrichting van de acute zorg een complexe en enorme opgave is, en voegen zoals gebruikelijk toe dat met hun bevindingen voorzichtig moet worden omgegaan en dat verder onderzoek nodig is.

Kwaliteit versus bereikbaarheid

Het onderzoek is een interessante toevoeging aan de inzichten over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid van acute zorg. Het bevestigt eerdere studies die aangeven dat voor specifieke aandoeningen de kwaliteit van zorg verbetert door concentratie. Die zorg, zoals o.a. bij de bekende acute cardiologische en neurologische aandoeningen, is in Nederland al in hoge mate geconcentreerd. Het onderzoek laat ook zien dat schaalvergroting en centralisatie van de brede acute zorg geen aantoonbaar effect hebben op de kwaliteit van die zorg, althans gemeten in termen van mortaliteit. Terwijl de langere reistijden aangeven dat er wel is ingeleverd op de bereikbaarheid van die zorg.

Doelmatigheid en beleving door patiënten niet onderzocht

Het zou interessant zijn om de Deense hervorming ook eens te onderzoeken op de doelmatigheid van de acute zorg en op de patiëntbeleving. Denk aan het verplicht stellen van een verwijzing voor de SEH, na triage door een huisarts of gespecialiseerd verpleegkundige. Of aan het invoeren van een apart telefoonnummer (in de regio Kopenhagen), naast 112, voor urgente niet-levensbedreigende spoedhulp.

Het onderzoek laat ook zien hoe ingewikkeld het kennelijk (ook) in Denemarken is om te voldoen aan organisatorische normen voor de SEH. Onderdeel van de hervorming was zoals gezegd de verplichte 24/7 aanwezigheid van een aantal specialismen op de SEH-afdeling. Maar in 2016 was die pas in de helft van de ziekenhuizen geïmplementeerd. En de uiteindelijke erkenning van de SEH-arts duurde tot 2017. Zie de parallellen met Nederland als het gaat om de implementatie van het kwaliteitskader spoedzorgketen en de discussie over de erkenning van de SEH-arts als medisch specialist.

Relevantie voor de Nederlandse situatie

De Deense hervorming van de acute zorg heeft een aantal kenmerken die ook terugkomen in de deels overeenkomende visies op een herinrichting van de spoedzorg in Nederland. Zoals de regionale organisatie, de zorgcoördinatie met centrale triage, een apart nummer naast 112 voor de niet-levensbedreigende urgente zorg, de concentratie van specifieke spoedzorg en de normen voor de organisatie van de SEH. Waarbij we natuurlijk niet moeten vergeten dat in Denemarken iedereen toegang heeft tot zijn of haar gegevens in een persoonlijk digitaal gezondheidsdossier. Terwijl we in Nederland een nationaal epd nog steeds moeten ontberen.

Als het gaat om concentratie dan is in Nederland de risicovolle en tijdgevoelige spoedzorg zoals bij hartinfarcten, CVA’s e.d. al in belangrijke mate geconcentreerd. De laatste grote slag die nog moet worden geslagen is het voldoen aan de normen voor de multitrauma’s, wat in sommige regio’s nog even spannend wordt maar onvermijdelijk zal blijken.

Brede acute zorg komt in gedrang

Wat betreft een eventuele concentratie van de bredere acute ziekenhuiszorg (en het mogelijk sluiten van SEH’s), daar laat het Deense onderzoek zien dat het de vraag is of daar kwaliteitswinst is te behalen, terwijl de bereikbaarheid wel in geding kan komen. Een dergelijk stap zou dus op andere gronden genomen moeten worden. Te weten het derde publieke belang in de zorg, dat van de doelmatigheid. En dan niet zozeer om kosten te besparen, maar om beter om te kunnen gaan met de schaarste aan mensen en middelen.

De plannen om vanaf volgend jaar in Nederland zorgcoördinatie in te voeren zouden baat kunnen hebben van de Deense ervaringen met de centrale triage en het aparte nummer naast 112.

Van generalistische acute zorg via brede seh’s naar acute zorg bij specifieke aandoeningen

De optimale organisatie van een SEH-afdeling blijkt ook in Denemarken een weerbarstig punt, evenals de positie van de SEH-arts. Vraag is dus of we iets van de Denen kunnen leren of dat we hier een eigen oplossing moeten vinden. In talloze sectoren werken generalisten en specialisten succesvol samen, in organisaties en binnen ketens. Dat zou dan toch ook in de acute medische zorg mogelijk moeten zijn. Startend bij generalistische wijkverpleegkundigen en huisartsen, gevolgd door breed georiënteerde en erkende SEH-artsen en SEH-verpleegkundigen en waar nodig uitkomend bij specialisten voor specifieke aandoeningen. Waarbij het aanbod begint met een brede spreiding en dus goede bereikbaarheid en de concentratie toeneemt naarmate meer specialistische kennis vereist is. Punt is natuurlijk dat er conflicterende belangen zijn om dergelijke stappen te zetten, kijk bijvoorbeeld naar de verschillende visies van de SEH-artsen en de traumachirurgen op de organisatie van de spoedeisende hulp. En er zijn uiteenlopende belangen van private partijen die een rol spelen in de spoedzorgketen. Gezien die belangen en de weerbarstigheid om tot gemeenschappelijke oplossingen te komen is het verleidelijk om ook met een schuin oog naar het Deense stelsel te kijken. Maar biedt een systeem met regionaal sturende autoriteiten echt de oplossing?

Regionale sturing of kan het anders

We zoeken en zien graag overeenkomsten tussen Denemarken en Nederland, maar er zijn natuurlijk ook aanzienlijke verschillen. Denemarken is veel dunner bevolkt, de Nederlandse bevolking is zo’n drie keer groter. Waar Denemarken het karakter heeft van platteland met wat verspreide verstedelijking, is Nederland in feite een grote stad met daarbinnen meer landelijke gebieden. Denemarken kent een lange traditie van overheidssturing, met een sleutelrol voor de regio’s en de gemeenten, en bekostiging via belastinggelden. In Nederland wordt de zorg van oudsher met name door private partijen geleverd, binnen kaders van wet- en regelgeving en met een mede sturende rol voor zorgverzekeraars. Waar in Denemarken geen discussie is over de vijf regio’s, hebben we in Nederland een veelheid aan zorggerelateerde regio-indelingen. En is er nog allerminst draagvlak om ‘de regio’ een centrale rol te geven in de sturing van de zorg. Van veel kanten wordt nu naar het ROAZ gekeken, maar dat orgaan is nooit bedoeld voor zo’n rol als in Denemarken. Er zou dus op z’n minst gekeken moeten worden naar de organisatie en governance van de regionale netwerken voor acute zorg, als zij een grotere rol zouden krijgen in een nieuwe inrichting van de spoedzorg.

Breng acute zorg onder in joint venture

In een eerder artikel  in de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie heb ik op een alternatief gewezen, dat beter aansluit bij het Nederlandse stelsel met private partijen en geen stelselwijziging vergt. Namelijk dat van een joint venture. Breng regionaal (delen van) de acute medische zorg onder in een joint venture, met de samenwerkende partijen als aandeelhouders. In die joint venture kunnen de schaarse mensen en middelen optimaal worden gebundeld en benut, zodat de continuïteit en kwaliteit van de acute zorg geborgd blijft. Voor de betrokkenen wijzigt het perspectief van de dreiging van individueel verlies naar gezamenlijk profijt. Van diffuse overlegstructuren naar een heldere governance. Als we dat werkend krijgen komen de Denen vast een keer bij ons op bezoek.

Meer weten?

De adviesgroep Zorg van TwynstraGudde bouwt volop mee aan de acute zorg van morgen door de projectleiding te voeren voor verschillende regionale pilots, zoals IJsselland, Twente en Flevoland. In deze opdrachten pakken wij samen met betrokkenen complexe vragen op: wat betekent het voor de structurele financiering van zorginstellingen als bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige zorg overneemt van de huisarts- of ambulanceverpleegkundige? En hoe ga je om met de verschillende regiogrenzen en je organisatiestrategie? Op welke wijze betrek je de individuele zorginkopers bij de verkenningen naar regionale zorgmeldkamers?

 

Dit artikel is gepubliceerd op nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl met de titel 'Wat Denemarken ons leert over de herinrichting van de acute zorg'.

Neem contact op met

Alle mensen

Neem contact op met

Alle mensen

Blijf op de hoogte

Ontvang de nieuwsbrief.

Vragen?

Je kunt ons mailen of bellen 033 467 77 77

Impact op morgen.