Ook in het rapport Passende Zorg van de NZa en het Zorginstituut (november 2020) wordt een lans gebroken voor een andere bekostiging van (delen van) de acute zorg. Aangegeven wordt dat daarvoor verschillende mogelijkheden bestaan, waarbij regionaal maatwerk het uitgangspunt moet zijn. De NZa werkt nu aan een advies, dat begin 2022 wordt verwacht.
De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) heeft zelfs gepleit voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen. Beschikbaarheid van de acute zorg zou een overheidstaak moeten zijn met een aparte bekostiging. De planbare en chronische zorg zou vanuit zelfstandige juridische entiteiten met een eigen verlies- en winstrekening aangeboden moeten worden, aldus de bankiers.
De vergelijking met de brandweer gaat maar deels op
In de pleidooien voor een beschikbaarheidsvergoeding van de acute zorg, wordt menigmaal de vergelijking met de brandweer gemaakt. Die wordt immers niet afgerekend per gebluste brand, maar krijgt een vergoeding voor capaciteit die 24/7 beschikbaar is, ongeacht het feitelijke gebruik. De vraag is of die vergelijking opgaat.
In 2013 en 2014 heeft TwynstraGudde in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) twee onderzoeken uitgevoerd. Het ene onderzoek richtte zich op toekomstgerichte bedrijfsmodellen van ziekenhuiszorg. Daaruit bleek toen al dat de acute zorg een ander bedrijfsmodel en bekostiging vraagt dan andere delen van de zorg. Namelijk op basis van beschikbaarheid. Het andere onderzoek gaf aan dat acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de spoedeisende hulp (SEH) leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven.
Het onderzoek van destijds voor de NVZ geeft ook aan dat de populaire vergelijking met de brandweer niet geheel opgaat. Immers, de brandweer heeft geen baten uit vervolgtrajecten. Na een gebluste brand komt een aannemer de schade herstellen, niet de brandweer.
Welke kosten horen bij beschikbaarheid van acute zorg?
Aan een beschikbaarheidsbekostiging van acute zorg zitten dus meerdere kanten. De ene kant is wat een adequate vergoeding is voor de 24/7 beschikbaarheid. De andere kant is de relatie met de inkomsten en kosten uit de andere bedrijfsmodellen binnen een ziekenhuis. Zoals die van de planbare of chronische zorg.
De NZa zal binnenkort ongetwijfeld met een genuanceerd advies komen, maar de toerekening van de beschikbaarheidskosten voor acute zorg is niet eenvoudig. Naast de directe kosten van specialisten (artsen en verpleegkundigen) op het gebied van SEH, IC en geboortezorg en de benodigde huisvesting, gaat het ook om de beschikbaarheid van een aantal poortspecialismen en ondersteuners als ‘achterwacht’. En om de beschikbaarheid van faciliteiten voor acute diagnostiek en behandeling. Maar de artsen die deel uitmaken van die ‘achterwacht’ en de diagnostische en behandelfaciliteiten zijn aan de andere kant ook onderdeel van de productiecapaciteit voor de niet-acute zorg.
Hoe bepaal je welk deel van de kosten horen bij de beschikbaarheid van acute zorg en welk deel bij de andere zorg? En hoe krijg je daarover consensus tussen bekostiger en bekostigde? Afhankelijk van de uitkomst van die verdeling kan er ook een ander beeld ontstaan van de financiële feeders en bleeders van een ziekenhuis. In de huidige situatie is feitelijk sprake van kruissubsidiëring. De kosten van de beschikbaarheid van capaciteit voor acute zorg worden deels gedekt uit de inkomsten van planbare en chronische zorg. Als de beschikbaarheidsbekostiging gebaseerd wordt op de werkelijke kosten van die acute functie, dan bestaat dus de kans dat de vergoeding voor de overige zorg neerwaarts wordt bijgesteld.
Hoe nu verder
Het is dan ook op voorhand niet met zekerheid te zeggen hoe een bekostiging van de acute zorg op basis van beschikbaarheid uitwerkt op het totale exploitatieresultaat van een ziekenhuis. En die resultaten staan al sterk onder druk, zoals bijvoorbeeld de laatste benchmark van BDO laat zien. Ook voor de financiering van nieuwbouw of grote renovaties is het van belang om goed te kijken hoe een andere bekostiging doorwerkt in de financiële resultaten en daarmee in de ratio’s die gebruikt worden bij bancaire financiering. Bij de uitwerking van een beschikbaarheidsvergoeding geldt daarom dat haastige spoed zelden goed is.
TwynstraGudde bouwt volop mee aan de acute zorg van morgen
Eén van de bouwstenen van de houtskoolschets acute zorg zijn regionale zorgmeldkamers. In deze centra wordt over verschillende disciplines heen de zorg gecoördineerd en kan de juiste zorg, op de juiste plek, op het juiste moment ingezet worden. In dit dossier voert de adviesgroep Zorg van TwynstraGudde de projectleiding voor verschillende regio’s, zoals IJsselland, Twente en Flevoland. In deze opdrachten pakken wij samen met betrokkenen complexe vragen op: wat betekent het voor de structurele financiering van zorginstellingen als bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige zorg overneemt van de huisarts- of ambulanceverpleegkundige? En hoe ga je om met de verschillende regiogrenzen? Op welke wijze betrek je de individuele zorginkopers bij de verkenningen naar regionale zorgmeldkamers?
