Onlangs heeft het ziekenhuisbestuur toegegeven niet adequaat genoeg gehandeld te hebben en is de algemeen directeur vertrokken. Een interessante vraag is hoe het bestuur anders gehandeld zou kunnen hebben en wat 'adequaat handelen' precies inhoudt in een situatie van onzekerheid. Dit artikel laat zien dat beslissen in een onzekere situatie problematisch kan zijn is, zeker als de media vooruitlopen op de zaak, en dat dit een zekere mate van bestuurlijk lef vereist.
Beslissen onder onzekerheid
Als het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam zeker wist hoeveel besmettingen er zouden zijn geweest, waar deze besmettingen zouden hebben plaatsgevonden en hoe dit effectief te bestrijden was, dan zou de situatie compleet anders zijn. De werkelijkheid is echter dat hier sprake is van een situatie met een aantal onbekende gegevens en onzekerheden.
Het gaat om de Oxa48 producerende Klebsiellabacterie, een meer resistente vorm van de 'normale' Klebsiellabacterie die vaker voorkomt in ziekenhuizen. De bacterie komt tot nu toe in Nederland nauwelijks voor. Er is dan ook veel onzekerheid over het aantal besmettingen, de oorsprong van de besmetting, over de behandelmethoden, en de ernst van de gevolgen. Wat daarnaast meespeelt is dat de veiligheid van het ziekenhuis in het gedrang komt en dat patiënten zich hierdoor onveilig voelen. Ziekenhuispatiënten die in eerste instantie geen besmetting hebben, lopen gevaar dit op te lopen als besmette patiënten niet goed in quarantaine kunnen worden geplaatst, bijvoorbeeld door een tekort aan ruimtes met sluisdeuren. Kortom, naast de feitelijke onzekerheden, speelt ook het onzekerheidsgevoel rondom patiëntveiligheid een rol.
We hebben hier te maken met een 'onzeker risico'. Een onzeker risico heeft als belangrijkste kenmerken dat bepaalde facetten van de kennisbasis onzeker is, dat de ernst van de gevolgen onbekend is, dat een individu er in een bepaalde mate onvrijwillig aan blootstaat en dat effecten zelfs maatschappijontwrichtend kunnen zijn. Deze onzekere risico's ontstaan meestal door ontwikkelingen op het gebied van complexe technologieën, door mondiale en industriële verwevenheid, en door maatschappelijke trends zoals de toenemende mondigheid van de burger en de toegankelijkheid van informatiebronnen. Ook mutaties van virussen en bacteriën in resistente varianten behoren hiertoe, omdat deze vaak een indirect gevolg zijn van ontwikkelingen op technologisch gebied (zoals verbetering van medicaties) en toenemende mondiale verwevenheid van mensen.
Als we deze peilers van een onzeker risico naast de Oxa48 producerende Klebsiellabacterie leggen, zien we dat het op deze elementen overeenkomt. Dat zou in onze optiek betekenen dat besluitvorming rondom dit risico idealiter plaats zou moeten vinden in een expliciet afgewogen proces en in interactie met de juiste betrokkenen.
Afwezige kennisbasis en onbekendheid met de ernst van de gevolgen
NOS Nieuws meldt op 31 mei 2011 dat het gaat om een Klebsiella pneumoniae, een bacterie die frequent voorkomt in de darmen van mens en dier en venijnige ontstekingen in de luchtwegen kan veroorzaken. De variant van de Klebsiella van het Maasstad Ziekenhuis produceert het enzym Oxa-48 die bacteriën resistent maakt voor de zwaarste categorie antibiotica, de carbepenem. In dat geval hebben artsen geen andere middelen meer achter de hand om een infectie te bestrijden en nemen ze hun toevlucht tot een experimentele behandeling. Ze gebruiken dan oude antibioticummiddelen die vanwege de zware bijwerkingen eigenlijk niet meer gebruikt worden (uit: NOS Nieuws, 31 mei 2011).
Volgens de media zouden deze bacterie, en aanverwante antibioticaresistente bacteriën in Nederland zorgen voor honderden of zelfs duizenden doden. De wetenschappelijke onderbouwing voor dergelijke aantallen ontbreekt echter (Marc J.M. Bonten, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 18 augustus 2011). De mensen die besmet raken, zijn doorgaans patiënten met andere problemen en ziektes (zogenaamde attributieve sterfte), hetgeen het lastig maakt om het overlijden geheel toe te schrijven aan besmetting met de bacterie. Prof. Bonten schrijft dan ook: "(...) lange tijd werden hiervoor patiëntcontrolestudies of vergelijkende cohortanalyses gebruikt, maar het is inmiddels duidelijk dat die aanpak de attributieve sterfte sterk overschat. Modernere – en veel complexere – statistische methoden komen tot aanzienlijk lagere schattingen en soms zelfs afwezigheid van de attributieve sterfte door antibioticaresistentie (...)". De causaliteit van het bacterie en het overlijden van besmette personen is dus niet altijd even duidelijk.
De kenmerken die leiden tot onzekerheid ten aan zien van dit bacterie, liggen in het feit dat het variant is van het gangbare Klebsiella bacterie en dat artsen niet weten hoe dit behandeld moet worden en daarom overgaan naar experimentele behandelingen met oude antibiotica. Daarnaast is de causaliteit niet zeker; sterftegevallen zijn niet per definitie te wijten aan het bacterie.
Onvrijwillige blootstelling
Het precieze aantal dragers van het bacterie is nog niet definitief vastgesteld. Evenmin is vastgesteld waar de exacte oorsprong is geweest van de besmetting in het Maasstad Ziekenhuis. Zolang dit niet bekend is, is ook onduidelijk hoeveel mogelijk besmette patiënten uit het Maasstad Ziekenhuis reeds doorverwezen zijn naar andere ziekenhuizen en dus in hoeverre bloostelling aan andere patiënten of familieleden heeft plaatsgevonden. Dit betekent dat burgers onvrijwillig bloot kunnen staan aan besmetting met deze bacterie.
Dit is precies een ander belangrijk kenmerk van een onzeker risico, dat tevens tot onrust kan leiden; namelijk de onvrijwillige blootstelling eraan. Versterkt door het feit dat men niet weet waar de besmetting zijn oorsprong had, kan men er als individu niet veel voorzorgsmaatregelen tegen nemen. De zorg dat andere ziekenhuizen mogelijk ook besmet kunnen raken en hiermee veilige zorg niet meer gegarandeerd zou kunnen worden, kan voor het individu tot een oncontroleerbare situatie leiden.
Grootschalige gevolgen, ook grens- en sectoroverschrijdend
Voor zover men weet zijn alleen slachtoffers in het Maasstad Ziekenhuis gevallen en lijkt daar de besmetting nu onder controle. Onbekend is het aantal besmettingen door transfers naar andere ziekenhuizen. Eerder heeft dit ziekenhuisbacterie mogelijk al zijn tol geëist in Parijs en Ierland, waar de betreffende ziekenhuizen moesten sluiten. Feit is dat de besmettingsgevolgen zich moeilijk laten voorspellen en dat het onmogelijk is te zeggen of besmetting enkel bij het Maasstad Ziekenhuis blijft of zich verder verspreidt.
De ontwikkelingen in het Maasstad Ziekenhuis zijn breed uitgemeten in de media en hierdoor is heeft het zich niet alleen tot een bedreiging voor ernstig zieke patiënten beperkt, maar ook voor de reputatie van ziekenhuisorganisaties en haar bestuurders en medisch specialisten (Marc J.M. Bonten, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 18 augustus 2011). De gehele branche heeft er last van. Duidelijk is dat de effecten groot kunnen zijn, zowel in Nederland als in het buitenland, zowel voor het Maasstad Ziekenhuis zelf als voor de gehele medische sector.
Buitenproportionele maatregelen?
De media hebben in deze situatie een grote rol gespeeld. Ruim vóór de bekendmaking van de analyses en onderzoeken, hebben de media zelf conclusies getrokken over het functioneren van artsen. Het aantal reeds overleden patiënten werd steeds benadrukt en verwijten over wanbeleid werden gemaakt naar de ziekenhuisdirectie. Tevens werd gezegd dat het beter was het Maasstad Ziekenhuis maar helemaal te mijden, dit werd onder betoogd door de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NCPF), en in het ergste geval maar volledig te sluiten.
Pas relatief laat, toen het bacterie al maandenlang in het Maasstad Ziekenhuis waarde, is het RIVM begonnen met onderzoeken naar de doodsoorzaak van de gestorven besmette patiënten. Vraag is nog altijd of het betreffende bacterie daadwerkelijk deze sterfgevallen heeft veroorzaakt. Ondertussen is de algemeen-directeur van het ziekenhuis, Paul Smits, reeds vertrokken, na in opspraak te zijn geraakt over het gemeende wanbeleid van het ziekenhuis.
Wegnemen van onrust: een logisch reflex
Onzekerheid is lastig voor bestuurders en kan angst creëren in de maatschappij. Hoewel de kennis en informatie over de mortaliteit ontbreekt, vraagt de maatschappij in een situatie als een antibioticaresistente-bacterie, om zekerheid. Omdat dit direct raakt aan de medische zorg en de volksgezondheid, zijn er zorgen onder de bevolking en eist zij (voorzorgs)maatregelen; media spelen hier een grote rol in.
We zien vaker dat in zulke situaties de zogenaamde risico-regelreflex schiet overheerst. Dit is een situatie waarin de burger maatregelen eist als een gevolg van een risico of incident. Door het vertrekken van een ziekenhuisdirecteur is de angst even weg, maar de angst en de onzekerheid is er niet minder om geworden; nog steeds is er geen uitsluitsel over de onderzoeksresultaten.
Hoewel in dit geval ziekenhuisbestuurders als het ware in een spagaat zitten, tussen de heersende onzekerheid, de nog lopende onderzoeken en het onvermogen om een goed gebaseerde beslissing te nemen, én tussen de onrust in de maatschappij en toenemende vraag naar zekerheid, is het evident dat de tot op heden maatregelen schade hebben berokkend voor de medische sector. Een belangrijke vraag is of, en hoe, op een andere manier in een dergelijke situatie van onzekerheid beslissingen gemaakt kunnen worden.
Onzekerheid onder ogen zien: een noodzakelijk streven
Behalve het doorschieten naar een risico-regelreflex, wordt er ook vaak geprobeerd een risicoanalyse te maken op basis van kansen en gevolginschattingen. Patiënt-controlestudies of vergelijkende cohortanalyses en ook modernere, complexe, statistische methoden werden gebruikt om een inschatting te maken van de mortaliteit van het bacterie. Deze blijken de situatie niet goed te hebben ingeschat. In plaats van deze veelvoorkomende beslisstrategieën gebaseerd op statistiek, kan men er ook voor kiezen de onzekerheid rondom dit probleem te omarmen en dit te gebruiken voor verdere besluitvorming.
Onzekerheidsacceptatie is complex en in sommige gevallen wellicht contra-intuïtief, maar dat het een noodzakelijk streven is, blijkt in de huidige praktijk steeds vaker. Bestuurlijk lef is dan nodig om dit door te zetten en naar buiten te brengen. In plaats van onzekerheid angstig uit de weg te gaan, kan het verhelderend zijn door juist te kijken naar de aard, het type en de mate van onzekerheid, en dit vervolgens openlijk te bespreken en als belangrijk beslisprincipe te laten gelden.
Door onzekerheid een belangrijke plek te geven in het besluitvormingsproces en hier openlijk met betrokkenen over te praten, zal men minder geneigd zijn om in allerijl paniekmaatregelen te nemen zoals het laten vertrekken van een ziekenhuisdirecteur of het sluiten van een geheel ziekenhuis. Open zijn over onzekerheid en daarbij met de juiste betrokkenen in gesprek gaan, is in gevallen als de betreffende ziekenhuisbacterie van cruciaal belang voor een gedragen en adequate oplossing en voor het voorkomen onnodig excessieve maatregelen.
